Multiparametrik MRG/USG Füzyon Prostat Biyopsisi (Akıllı Prostat Biyopsisi)
Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen ve akciğerden sonra kansere bağlı ölümün en çok olduğu tümördür. Prostat kanseri taramasında önemli olan 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan erkeklerde potansiyel olarak tedavi edilebilir. Klinik olarak önemli prostat kanserini yakalamaktır. Prostat spesifik antijen (PSA) taramasının hastalığın doğal seyrini değiştirebileceği ve kansere bağlı ölümleri azaltabileceği gösterilmesini takiben PSA ve rektal muayene prostat kanseri tanısının ilk basamağı olmuştur. Bu iki klinik bulgunun tanısal gücünün zayıf-orta derecede olduğu gösterilmiştir. Ürologlar olarak yükselen PSA’yı ve/veya normal olmayan rektal muayene bulgusunun tespit edilmesini takiben ultrason eşliğinde sistemik biyopsiyi kullanmaktayız. Ultrasonun prostat kanserini normal dokudan ayrıt etme gücü zayıf olduğu için sadece görülen lezyonlara yönelik biyopsi değil prostatın tümüne yönelik sistemik 10–12 kadran biyopsi kullanılmaktadır. Ancak standart prostat biyopsisinin zayıf yönleri vardır. Standart transrektal ultrason eşliğinde prostat biyopsisi %47’lere varan yalancı negatiflik oranına sahiptir. Yalancı negatifliği azaltmak adına önerilen anterior ve apikal örnekleme gibi yaklaşımlar bir yere kadar etkili olabilmektedir. Düşük riskli prostat kanseri prevelansı yüksek olduğu için çok fazla klinik önemsiz prostat kanseri tanı almaktadır. Diğer bir sorunda PSA yüksekliği devam eden fakat biyopsi sonucu negatif gelen hastaların akıbeti ve biyopsi ile verilen Gleason derecesinin her zaman gerçeği yansıtmamasıdır. Radikal prostatektomi spesmenleri ile karşılaştırıldığında %30–40 hastada prostat biyopsisi Gleason derecesinin daha düşük çıktığı bilinmektedir. Bu tanısal hatalar hastaların gereğinden az veya fazla tedavi almasına yol açmaktadır. Standart prostat biyopsisi ile prostat kanseri tanı oranı ilk biyopside %20–30, ikinci biyopside %10–20 ve üçüncü biyopside %5–9 oranında bildirilmektedir. Bu düşen tanı oranlarına artan morbidite eşlik etmektedir.
PSA, rektal muayene ve standart biyopsinin sahip olduğu tanısal hatalar prostat kanseri tanısında yeni yöntemleri arayışa sebep olmuştur. Son yıllarda prostata yönelik multiparametrik manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) önemi giderek artmıştır. Multiparametrik MRG içinde T2 ağırlıklı, diffüzyon ağrılıklı ve dinamik kontrastlı görüntülerin elde edilmesi ile prostatın zonal anatomisi ve bunun içindeki potansiyel patolojik alanlar daha net şekilde ortaya konabilmektedir. Aynı zamanda prostat kanserinin lokal evrelemesinde de kapsül invazyonu, damar sinir paketi invazyonu gibi önemli bilgiler sağlamaktadır. Artık günümüzde multiparametrik prostat MRG, öncelikli olarak kanserin tespitinde ve lokalizasyonunda kullanılmaktadır. Teknik olarak MRG 3 veya 1,5Tesla ile endorektal koil ile veya koil olmadan çekilebilmektedir. Multiparametrik prostat MRG’nin negatif ve pozitif prediktif değerleri sırasıyla %63–98 ve %34–68 arasında değişmektedir.
Manyetik rezonans görüntüleme ile hedeflenmiş biyopsi standart biyopsiye göre daha fazla klinik önemli kanser tespit etse de endikasyonları standart biyopsi ile aynıdır. Daha önce negatif biyopsisi olan ve kanser şüphesi devam eden hastalar, aktif izlemde takip biyopsileri, minimal invazif tedaviler öncesi kanser lokalizasyonu için, biyopsi hikayesi olmayan PSA yüksekliği ve/veya rektal muayene bulgusu olan hastalar, tedavi, sonrası lokal nüks şüphesi olan hastalar. Güncel literatürde kabul gören en yaygın endikasyon negatif biyopsi hikâyesi olan hastalardır. Primer hastalarda ise şu an için yüksek kanıt ve öneri derecesine sahip bilgi mevcut değildir. Amerikan Üroloji Birliği (AUA) ilk biyopsi için endikasyonu kesin olmayan (PSA artışı az olan; PSA normal rektal tuşe bulgusu olan hastalar gibi) sınırlı sayıda hasta için multiparametrik prostat MRG’ nin ve takiben hedefe yönelik biyopsi önerilebileceğini belirtmektedir. Kılavuzlarda hedefe yönelik biyopsinin yanında standart 10–12 kor biyopsi alınması da önerilmektedir.
PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System – Prostat Görüntüleme Raporlama ve Bilgi Sistemi) skoru 3 ve üzerinde olan hastalarda hedeflenmiş biyopsi önerilmektedir
MRG kılavuzluğunda yapılan biyopsiler MR ünitesinin içinde uyumlu biyopsi aparatları ile yapılmaktadır. Biyopsi iğnesinin lezyona ulaşıp ulaşmadığı MR ile eş zamanlı izlenmektedir. MRG kılavuzluğunda yapılan biyopsilerde lezyonun hedeflenmesi daha kesin olmakta ve biyopsi lokalizasyonu daha iyi tanımlanmaktadır. Daha küçük lezyonlar örneklenebilmektedir. Ancak bu yöntemle sadece tanımlanan lezyon örneklenmektedir. Hastadan daha az doku örneği alınmaktadır. Ancak prostatın diğer bölgelerinden standart biyopsi şemasına göre örnekleme yapılmamaktadır. Öte yandan bu yöntemi uygulayabilen klinik sayısı sınırlıdır. MRG ile uyumlu gerekli biyopsi donanımının maliyeti fazladır. Aynı zamanda biyopsi işlemi zaman almaktadır. Bu hem hasta adına hem de MRG cihazının yoğun olarak kullanıldığı hastanelerde dezavantaj olabilir. Diğer bir nokta ise MRG kılavuzluğunda biyopsi radyologlar tarafından alınmaktadır. Biyopsi işlemini yapacak olan radyoloğun bu konudaki deneyiminin yeterli olması gerekmektedir.
Resim-1: Rijid yazılım ve manyetik iğne takip sistemi ile MR/US füzyon görünümü. Sağ resim US, sol resim US ile eş zamanlı MR görüntüsü (Doç.Dr. Abdullah Demirtaş arşivinden alınmıştır.).
Resim-2: 59 yaşında PSA:9ng/ml olan hastanın multiparametrik prostat MRG’ de sol mid periferik zon posteromedial ve posterolateralde PIRADS-4 lezyon var. US’ de hipoekoik alan izlenmedi. Real time MR/US füzyon biyopsi ile hedeflerden alınan biyopsiler ile prostat asiner adenokarsinom Gelason 3+3 tanısı konuldu (Doç.Dr. Abdullah Demirtaş arşivinden alınmıştır.).
Resim-3: Gerçek zamanlı MRG/US füzyon biyopside hedeflenmiş bölgeden biyopsi alınması. Sağdaki US resminde iğne gövdesi hiperekojen olarak prostat posterirodan uzanmaktadır.(Doç.Dr. Abdullah Demirtaş arşivinden alınmıştır.)
Kitabı temin etmek için tıklayınız
BİLİMSEL TIP YAYINEVİ